¿Cuáles son los avances en las terapias para pacientes con mieloma múltiple?

14Durante el evento de la Leukemia & Lymphoma Society, titulado «Mieloma en el punto de mira», el Dr. Craig Emmitt Cole, profesor adjunto de la División de Hematología y Oncología de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Estatal de Michigan y del Instituto del Cáncer Karmanos en McLaren Greater Lansing, abordó  cómo a lo largo del tiempo han aumentado las opciones de tratamiento para los pacientes con mieloma múltiple.

“Las terapias han ido evolucionando a través del tiempo. En 1990 se sintetizaron varios análogos de la talidomida para aumentar su eficacia y minimizar su toxicidad. En el 2006 la FDA aprobó la lenalidomida (Revlimid), que se considera entre 50 y 2000 más potente que la talidomida. En un ensayo de fase 2, el 91% de los pacientes con mieloma nuevo respondieron al tratamiento con lenalidomida y dexametasona”.

Según explicó el especialista, luego, en 2013 la FDA aprobó pomalidomida que provee, junto a la dexametasona, al múltiple refractario  tasas de respuesta del 35 al 65%.

La combinación de fármacos como lenalidomida, bortezomib y dexametasona en mieloma múltiple recidivante responde en un 72%. Por otro lado, los CELMOD son la siguiente clase de IMiD con iberdomida (CC-220), actualmente en fase de ensayos clínicos.

“En cuanto a los proteasomas, que es otra terapia principal que hemos discutido, dentro de las células del mieloma se encuentran unos pequeños orgánulos llamados proteosomas, que ayudan a eliminar las proteínas de las células”. 

Cuando una proteína entra en el proteosoma, se descompone y el resto se recicla. Así que nos ayuda a eliminar las proteínas no deseadas de nuestras células. Sin embargo, las células del mieloma están llenas de proteasomas, lo que significa que estas células producen demasiadas proteínas. Si se puede inhibir el proteasoma, las proteínas se acumulan y se acumulan hasta tal punto que la célula literalmente explota. Por lo tanto, la bortezomib, que fue el primer inhibidor de proteasoma aprobado en 2003, se ha demostrado beneficioso en varios ensayos clínicos.

«Una vez que se identifican las dianas en las células del mieloma, estos anticuerpos se adhieren a ellas, permitiendo que el sistema inmunológico las elimine. Además, la proteína complementaria también entra en acción, destruyendo las células del mieloma. La adhesión de los anticuerpos a estas células provoca su expulsión del compartimento de la médula ósea, lo que interrumpe su microambiente. Por otro lado, el elixuzumab envía señales para que el sistema inmunológico mate las células del mieloma. Para complementar la terapia, se utiliza dexametasona, un tratamiento de larga duración que, aunque efectivo en el tratamiento del mieloma, puede presentar numerosos efectos secundarios”.

Terapia de inducción

“Los ensayos clínicos son alentadores, por lo que ahora hablaremos sobre el mieloma recién diagnosticado y su terapia de primera línea. La secuencia de terapia para el mieloma comienza con la terapia de inducción, para la cual hay muchas opciones, incluyendo RVD o VRD con daratumumab, Belcade con lenalidomida y dexametasona, y los cuádruples con Darzalex, Belcade, Revlimid y Pomalyst”.

Terapia de consolidación

Después de la terapia de inducción, se lleva a cabo la consolidación, que puede ser mediante un trasplante de células madre o continuar con la terapia de inducción. Después, se realiza una terapia de mantenimiento. En el caso de una recaída, aún no se ha curado el mieloma, por lo que se emplean diversos regímenes de rescate, siendo los ensayos clínicos cruciales en este punto.

“La primera pregunta en el caso de un mieloma recién diagnosticado es si el paciente es candidato para un trasplante o no. Esto no depende de la edad, sino de otros problemas médicos”. 

Si alguien tiene muchos problemas de corazón y pulmón, quizás no sea candidato para un trasplante. La mejor persona para decidir esto es un médico especialista en trasplantes. 

“En el caso de que no sea candidato para un trasplante, se debe evaluar si se trata de un mieloma de alto riesgo, como en los casos de estadio tres o estadios inferiores con genética de alto riesgo, que requieren una terapia agresiva para tratar de prolongar la remisión”. 

En estos casos, se usan RVD, RVD con daratumumab, o RevDex. Para pacientes de riesgo intermedio, se usa terapia de mantenimiento por un año, y para los candidatos a trasplante, se usa un régimen de cuatro ciclos de RVD o RVD con daratumumab seguido del trasplante y la terapia de mantenimiento. En algunos casos, se puede retrasar el trasplante para una fecha posterior.

“Lo primero es obtener una buena respuesta con la terapia y el objetivo siempre es reducir la enfermedad lo máximo posible, encogerlo a lo más bajo que podamos”. 

Al inicio del tratamiento, muchos pacientes con mieloma presentan enfermedad ósea lítica, dolor y bajos conteos sanguíneos, pero con el tratamiento se reduce la enfermedad y se busca reducir las proteínas en un 50% o más, encogiendo a un 90% o más.

“Usamos la terapia de mantenimiento después de la inducción y posiblemente el trasplante para prevenir la progresión de la enfermedad, y lo importante es que ha habido cuatro grandes ensayos que han demostrado que hay un beneficio en usar la terapia de mantenimiento para nuestros pacientes con mieloma”.

Remisión

La remisión completa, donde no hay presencia de proteínas, es cada vez más valorada, y se usan métodos moleculares para buscar células de mieloma en un millón de células normales. Una de las investigaciones más importantes fue un estudio de terminación que mostró que el trasplante de células madre beneficia a pacientes de alto riesgo, pero no se observaron beneficios en la supervivencia general.

“Por eso, debido a que tenemos tantas opciones buenas para tratar a los pacientes cuando recaen o podemos retrasar el trasplante para una fecha posterior, cuando observamos la duración de esas respuestas profundas, es mejor con el trasplante y la negatividad de MRD, realmente reducimos la enfermedad a niveles muy bajos, encogiendo ese iceberg a un cubo de hielo, es mejor con el trasplante y a los 76 meses, el riesgo de progresión, principalmente la progresión, es un 53% mayor sin el trasplante que con el trasplante. Es por eso que recomendamos el trasplante a los pacientes”.