¿Qué es el mieloma recurrente y refractario y cómo se tratan?

Durante el evento de la Leukemia & Lymphoma Society, titulado «Mieloma en el punto de mira», el Dr. Craig Emmitt Cole, profesor adjunto de la División de Hematología y Oncología de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Estatal de Michigan y del Instituto del Cáncer Karmanos en McLaren Greater Lansing, abordó  cómo a lo largo del tiempo han aumentado las opciones de tratamiento para los pacientes con mieloma múltiple recurrente o refractario.

El mieloma múltiple es un cáncer que afecta la médula ósea. Después del diagnóstico inicial, los pacientes reciben un tratamiento que incluye terapia de inducción, consolidación con un trasplante y terapia de mantenimiento para reducir los niveles del mieloma. A pesar de estos tratamientos, el mieloma puede regresar después del tratamiento o no responder a la terapia. En este artículo, explicaremos las diferencias entre el mieloma recurrente y el mieloma refractario y hablaremos sobre las opciones de tratamiento disponibles.

Diferencias entre mieloma recurrente y refractario

Cuando el mieloma regresa después del tratamiento, se llama mieloma recurrente o recaída. La recurrencia puede ocurrir incluso durante la terapia de mantenimiento. Por otro lado, el mieloma refractario se refiere a la falta de respuesta al tratamiento.

¿Cómo se trata el mieloma recurrente y refractario?

Cuando se produce la recaída del mieloma, es necesario realizar pruebas para determinar la gravedad de la recaída. Si los niveles de proteína M aumentan, se indica una actividad del mieloma, y se realiza una tomografía por emisión de positrones (PET) para confirmar la ausencia de enfermedad ósea.

El mieloma recurrente y el mieloma refractario son situaciones que ocurren cuando el mieloma múltiple regresa después del tratamiento o cuando no responde a la terapia, respectivamente. La recurrencia o recaída ocurre cuando el mieloma reaparece después de haber sido diagnosticado y tratado, incluso durante la terapia de mantenimiento. En contraste, el mieloma refractario se refiere a la falta de respuesta al tratamiento.

Durante el diagnóstico inicial, el nivel de proteína M puede ser elevado y se inicia una terapia de inducción, como RVD, que se consolida con un trasplante. Luego, los pacientes reciben terapia de mantenimiento para reducir los niveles del mieloma. Si los niveles de proteína M comienzan a aumentar nuevamente, se llama progresión bioquímica, lo que indica una actividad del mieloma. 

En este punto, se realiza una PET para confirmar la ausencia de enfermedad ósea. Si la proteína sigue aumentando o si hay signos de CRAB (aumento del calcio, insuficiencia renal, anemia y lesión ósea), se inicia un nuevo tratamiento, considerado como segunda línea de tratamiento. Este proceso se repite para la tercera, cuarta y quinta línea de tratamiento. Si el mieloma vuelve y el tratamiento no funciona, se llama enfermedad refractaria, y en este caso, los ensayos clínicos son cruciales para controlar la enfermedad. 

Con la terapia y los nuevos medicamentos, los pacientes pueden tener una segunda respuesta y, a veces, incluso respuestas más profundas que las que tuvieron por primera vez.

¿Cómo elegir la mejor terapia para tratar el mieloma múltiple?

Al elegir una terapia para tratar el mieloma múltiple, se deben considerar varios factores. En primer lugar, es importante revisar la terapia anterior para evitar repetir lo que ya se hizo. Luego, se debe evaluar la gravedad del retroceso, incluyendo síntomas y lesiones óseas, y si es un retroceso bioquímico o de alto riesgo.

También se debe tomar en cuenta la edad y la actividad física del paciente, así como los efectos secundarios de terapias anteriores. Además, se debe revisar qué medicamentos se utilizaron previamente y qué está disponible en el mercado actual. Si el paciente está en remisión, se puede optar por la terapia de mantenimiento. Si hay una segunda o tercera recaída, se pueden explorar terapias nuevas en ensayos clínicos.

Terapias inmunológicas CAR-T

Las terapias inmunológicas, como la terapia con CAR-T y los bispecíficos T Cell engagers, son emocionantes porque pueden ayudar a eliminar las células del mieloma. Las células B ayudan a combatir bacterias y virus, mientras que las células T se encargan de destruir células mutadas y cancerosas. En algunos casos, las células T del paciente no están realizando esta función, y es ahí donde entran las terapias inmunológicas como las CAR-T.

El término «CAR» hace referencia a un receptor de antígeno de linfocitos T modificado genéticamente. La idea detrás de los CAR-T es que las células T del paciente sean capaces de reconocer y atacar células cancerosas a las que previamente no podían identificar. Para lograr esto, se extraen células T del paciente mediante un proceso llamado aféresis.

Luego, se utiliza un virus, ya sea retroviral o lentivirus, que contiene un gen artificial que codifica el receptor CAR para modificar genéticamente las células T del paciente. Una vez que las células T han sido modificadas, se las reintroduce en el paciente, donde ahora son capaces de reconocer y atacar células cancerosas gracias a su nuevo receptor CAR.

Terapias de mantenimiento

Si un paciente no está en una terapia de mantenimiento, hay muchas terapias nuevas disponibles. Si un paciente tiene un alto riesgo de recaída, se puede decidir sobre una terapia diferente que si el riesgo es estándar. Después de cuatro o más líneas de terapianuevas opciones, como la terapia con selinexor o basada en bases, se vuelven importantes.

Inmunoterapias emocionantes: CAR-T y biespecíficos de células T

Las inmunoterapias, como las terapias con CAR-T y los bispecíficos engañadores de células T, son emocionantes porque hacen que las células T ataquen las células del mieloma y eliminen la enfermedad. La terapia con CAR-T se realiza recolectando células T del paciente y luego obteniendo un virus que tiene el gen CAR, que ayuda a identificar las células cancerosas, dentro de él.

El ensayo del receptor de antígeno de células T BCMA es uno de los ensayos más importantes publicados en los últimos años con mieloma, que ha demostrado tasas de respuesta increíbles. Yescarta y Kymriah son dos productos disponibles para esta terapia.

Terapia con células T BCMA

Aunque estas células T no son reingenierizadas, se acercan y eliminan las células de mieloma. Lo más emocionante es que este año, debido al ensayo Majestic, se aprobó por la FDA un estudio en octubre. Los pacientes recibieron pequeñas dosis del medicamento durante una semana y luego una dosis semanal hasta la recaída. Los resultados mostraron tasas de respuesta notables del 62%, incluyendo muchas respuestas profundas. Además, los pacientes pudieron comenzar la terapia inmediatamente sin tener que esperar tres o cuatro semanas.

Terapia con anticuerpos biespecíficos y otros tratamientos

La FDA aprobó Tocilizumab para el tratamiento de mieloma después de cuatro líneas de terapia en octubre. Los pacientes deben ser admitidos en el hospital para las primeras tres dosis debido al síndrome de liberación de citocinas y se utiliza Tocilizumab antes de administrar el medicamento para reducir los efectos secundarios.

El ensayo de fase 1 de Tocilizumab mostró una excelente tasa de respuesta en pacientes con mieloma múltiple, independientemente de la dosis, con tasas de respuesta del 73% y 74% para pacientes refractarios a múltiples tratamientos. También hubo respuestas notables en pacientes que habían recibido terapias de redirección de células T. La tasa de respuesta fue del 62%, lo que muestra que existe una alternativa a BCMA como blanco terapéutico.

Tocilizumab como una alternativa a la terapia con células T CAR

A diferencia de la terapia con células T CAR, que solo se realiza una vez y puede provocar inmunosupresión y efectos secundarios graves, Tocilizumab se puede usar sin demoras en el tratamiento. Además, la terapia con células T CAR solo se realiza en centros especializados, lo que limita el acceso a algunos pacientes. Es fundamental comunicarse con el médico para elegir la mejor opción de tratamiento basándose en la edad, otras condiciones, objetivos de terapia, perfil de riesgo y ubicación geográfica.

Empoderando a los pacientes a través de la información y la comunicación

Es importante que los pacientes estén informados sobre las opciones de tratamiento disponibles y hablen con su equipo médico acerca de sus riesgos, etapas y respuestas a la terapia. También es esencial que el médico y el equipo de atención médica escuchen y respeten al paciente. El paciente tiene derecho a una segunda opinión si no está satisfecho con el médico.

En 2023, el tratamiento del mieloma múltiple se está abordando de manera diferente y Tocilizumab es una opción prometedora que puede ofrecer excelentes tasas de respuesta a los pacientes. Es fundamental estar al tanto de la disminución del mieloma y conocer las opciones de tratamiento disponibles.